?

你的位置:首页 > 通知公告

关于印发肇庆市城乡居民基本医疗保险试行办法的通知

   发布时间:2015-11-09

  

 

 

 

肇府办〔2011〕 34

关于印发肇庆市城乡居民基本医疗保险

试行办法的通知

各县(市、区)人民政府,肇庆高新区管委会,市政府各部门、直属各单位:

经市人民政府同意,现将《肇庆市城乡居民基本医疗保险试行办法》印发给你们,请认真贯彻执行。执行中遇到的问题,请径向市人力资源社会保障局反映。                                  

肇庆市人民政府办公室

一一年十一月十五日                                          

肇庆市城乡居民基本医疗保险试行办法

第一章 总则

   第一条为保障我市城乡居民基本医疗,均衡城乡居民医保待遇,根据《中华人民共和国社会保险法》以及省人民政府《关于印发广东省医药卫生体制改革近期重点实施方案(2009-2011年)的通知》(粤府〔2009139号)规定,结合本市实际,制定本办法。

  第二条 下列人员按照本办法参加城乡居民基本医疗保险(简称居民医保):

  (一)本市城镇户籍非从业居民;

  (二)本市农村户籍居民及被征地后转为城镇户籍但未就业的原农村户籍居民;

  (三)在本市就读的大中专及技工学校全日制在校学生。

第三条 城乡居民基本医疗保险应遵循权利与义务相对应、保障水平与社会生产发展水平相适应的原则。  

第四条 城乡居民基本医疗保险只建立统筹基金,不设个人账户,保障基本的医疗需求,重点解决城乡居民的住院医疗费用。

第五条 城乡居民基本医疗保险实行全市统筹,财政专户管理。  

第六条 各县(市、区)人民政府、肇庆高新区管委会应保证城乡居民基本医疗保险基金的筹集和待遇支付,并按本办法规定将应由财政补贴的医疗保险费列入财政预算。

   

 第二章 基金筹集

   第七条 城乡居民基本医疗保险基金按照以收定支、收支平衡、略有结余的原则筹集。由以下来源构成:

  (一)参保人缴纳的医疗保险费;

  (二)各级财政补贴;

  (三)基本医疗保险基金的利息;

(四)法律法规规定的其他收入。  

第八条 城乡居民基本医疗保险实行参保人定额缴费,财政定额补贴相结合的缴费方式。

  (一)参保人个人缴费标准:每人每年50元;确有困难的地方,2012年度对农村居民可设置2个档,130元,250元,享受不同档次待遇标准。从2013年度开始不再分档,按统一标准缴费。

  (二)财政补贴标准:每人每年200元。国家和省对财政补贴进行调整时,按新规定执行。市、县(市、区)和肇庆高新区财政分担办法,由市财政部门提出意见,报市政府批准后实施。

参保人缴费标准,每年可视基金支付情况作适当调整。 第九条对本市城乡户籍低保对象、五保供养对象、麻风病人、残疾人、优抚对象、低收入家庭60岁以上的老年人和未成年人,其参加基本医疗保险所需的个人缴费部分,由当地医疗救助基金资助。  

第十条 每年的11日至1231日为一个缴费年度。每年的10月至12月份为下一缴费年度的缴费期。除新生儿、学生外,非缴费期内不再办理参保缴费。

第十一条 新生儿从出生当月起开始参保,参保时距缴费年度末6个月以上的全额缴费和补贴;6个月以内(含6个月)的按年缴费额和补贴额的50%缴费、补贴。从外地到我市就读的大中专及技校新生,入学当年按50%缴费、补贴。大中专及技校学生毕业当年按50%缴费、补贴,待遇可享受到当年7月底。  

第十二条 在校学生参保人,以所在学校为参保单位,由所在学校统一办理参保手续,医保费由所在学校代收代缴。 本办法规定的其他居民,以家庭为单位全员缴费(已参加城镇职工基本医疗保险的家庭成员除外),由参保人持户口簿等相关资料直接到所在地的社会保险经办机构或指定的机构办理资格认证、参保登记手续。

第十三条 有条件的用人单位对职工供养直系亲属参加城乡居民基本医疗保险可以给予补助,单位补助资金在成本中列支。  

第十四条 居民医保缴费可采取委托金融机构代扣或居民直接到社保经办机构指定的金融机构缴费等方式。采取金融机构代扣方式的,可由参保人在当地社会保险经办机构指定的金融机构开设居民医保缴费账户,社会保险经办机构根据与参保人签订的协议在其缴费账户直接扣取居民医保费。参保人未办理停保手续的,视为自动续保,社会保险经办机构继续按规定扣取。医保费在缴费期内无法扣取,本人又不到社会保险经办机构或指定的机构缴费的,作停保处理(遭遇地震等不可抗拒力情况除外)。

  第十五条各县(市、区)、肇庆高新区社会保险经办机构每年根据参保人数制定城乡居民医疗保险财政补贴金额,报同级人力资源社会保障部门,由人力资源社会保障部门编列年度预算送财政部门,财政部门将本级补贴资金列入年度预算安排,并按省、市规定将本级补贴资金、上级补贴资金及时足额拨入财政专户。同时由县级财政部门、人力资源社会保障部门联合向市财政申请市级财政补贴资金。具体办法由市财政局会同有关部门制定。

第三章 医疗待遇

第十六条 参保人在已缴费的年度内,在定点医疗机构住院治疗或生育,发生的符合广东省统一规定(含医疗体制改革相关规定)的基本医疗保险和新型农村合作医疗药品目录(含家属统筹医疗儿科用药补充范围)、诊疗项目范围和医疗服务设施范围的医疗费用,由城乡居民基本医疗保险基金按本办法规定支付。  

第十七条 参保人因病或生育到市人力资源社会保障部门确定的医疗保险定点医疗机构住院治疗,所发生的符合本办法第十七条规定范围的医疗费用,城乡居民基本医疗保险基金支付的标准为:

  (一)起付标准:参保人每次因病或生育住院治疗,城乡居民基本医疗保险基金的起付标准,分别为:一级医疗机构200元,二级医疗机构500元,三级医疗机构800元。农村居民可按地域分档,乡镇卫生院、县级医院、县外医院起付标准分别为200元、500元、800元。五保供养对象住院费用不设起付标准。

(二)起付标准以上、最高支付限额以下的基本医疗费用,支付比例为:一级医疗机构80%,二级医疗机构70%,三级医疗机构55%。农村居民按1档标准缴费的,乡镇卫生院、县级医院、县外医院支付比例分别为75%65%50%;按2档标准缴费的,分别为80%70%55%。中医药总费用占住院总费用20%以上(含20%)的,支付比例相应提高5个百分点。 

(三)最高支付限额:在一个年度内,参保人符合政策范围内住院费用由城乡居民基本医疗保险基金累计支付的最高限额为11万元。其中,农村居民按1档标准缴费的,基金累计支付的最高限额为10万元;按2档标准缴费的,基金累计支付的最高限额为11万元。

  根据基金收支情况,基金起付标准和最高支付限额标准需调整的,由市人力资源社会保障局提出调整方案,报市政府确定。

  具备条件时,起付标准及支付比例应逐步过渡到统一按医疗机构等级进行分档。

  第十八条参保人到本统筹区定点医疗机构以外的医疗机构就医的,支付办法如下:

  (一)参保人到异地的我市定点医疗机构就医,医保基金起付标准按同级定点医疗机构的150%计算,起付标准以上、最高支付限额以内的部分,按我市同级定点医疗机构支付比例标准下浮5%计算。

  市社会保险基金管理局应与异地的我市定点医疗机构签订服务协议,实施医疗费用实时结算。

  (二)参保人到不属我市定点医疗机构,但属其他统筹地区定点医疗机构就医的,所发生的住院医疗费用由参保人或其家属先行垫付,凭住院费用收据或发票原件、清单及病历等材料,到参保地社会保险经办机构报销,医保基金起付标准按同级定点医疗机构的150%计算,起付标准以上、最高支付限额以内的部分,按我市同级定点医疗机构支付比例标准下浮10%计算。

(三)到异地上述第(一)、(二)款以外的其他医疗机构就医的(除急诊抢救外),不列入我市城乡基本医疗保险支付范围。  

第十九条 参保人因符合计划生育政策住院分娩所发生的费用,顺产的定额支付400元,剖腹产、多胞胎产的按住院标准支付,列入基金年度最高支付限额核算范围。

第二十条 新生儿出生后3个月内参保的,其参保前因病住院治疗的费用,按居民医保规定标准支付。出生后超过3个月参保的,参保前因病住院的费用自理。  

第二十一条 除本办法第十八条第(三)款情形外,属下列情形之一的,城乡居民基本医疗保险基金也不予支付:

  (一)参保人停保期间发生的医疗费用;

  (二)应当从工伤保险基金中支付的;

  (三)应当由第三人负担的;

  (四)应当由公共卫生负担的;

  (五)在境外就医的;

  (六)个人故意导致的医疗费用,如自杀、自伤等(精神病除外)

  (七)违法违规行为导致的伤病,如吸毒、斗殴等。

第四章 服务管理

   第二十二条 市人力资源社会保障局负责全市城乡居民基本医疗保险的组织、管理、监督和指导。市社会保险经办机构负责指导全市城乡居民医疗保险经办业务,信息技术软件管理,业务数据统计分析和信息管理等工作。各县(市、区)、肇庆高新区社会保险经办机构负责当地城乡居民基本医疗保险基金征缴和待遇核发。各乡镇(街道)协助社保经办机构负责辖区内居民的参保工作。

  机构编制部门负责落实社会保险经办机构经办城乡居民基本医疗保险业务所需的人员编制,确保城乡居民基本医疗保险工作的正常开展。

  发展改革部门负责将城乡居民基本医疗保险工作纳入国民经济和社会发展规划。

  公安部门负责制订居民户籍信息与生存信息的管理制度,及时提供城乡居民基本医疗保险所需的户籍信息与生存信息。

  财政部门负责对城乡居民基本医疗保险基金的财政专户管理工作,落实市级财政补助资金,监督各地财政补助资金到位,制定相关的财务管理办法和会计核算办法,落实医疗保险机构人员经费和信息系统建设及维护等各项事业经费。  卫生部门要加大对医疗机构的监督管理,加快城市社区卫生服务建设,充分发挥社区卫生服务在医疗保险服务中的作用,为城乡各类人员提供质优价廉的服务。

  民政部门负责做好城乡医疗救助与城乡居民基本医疗保险的衔接。及时向社会保险经办机构提供最低生活保障及五保对象名单。协助做好医疗救助基金资助参保对象的参保组织实施工作。

  教育部门负责协助做好城乡居民基本医疗保险工作中的在校学生的参保组织工作。

  残联负责做好残疾人的认定和统计工作。

  人民银行负责协调各金融机构做好城乡居民基本医疗保险费的收缴工作。

地税、审计、食品药品监督、物价等部门和乡镇、街道社区组织,根据各自职责密切配合,确保城乡居民医疗保险工作顺利开展。  

第二十三条 城乡居民基本医疗保险实行定点医疗管理。市人力资源社会保障局根据国家和省有关规定,制订我市城乡居民基本医疗保险定点医疗机构管理办法,并组织实施。

   第二十四条 参保人在我市定点医疗机构住院治疗所发生的医疗费用,属城乡居民基本医疗保险基金支付部分的,由医保经办机构与定点医疗机构按月结算。

第二十五条 城乡居民基本医疗保险的费用结算办法,由各县(市、区)、肇庆高新区社会保险经办机构根据当地实际情况制定。  

第二十六条 全市统一组织实施城乡居民补充医疗保险,用于解决参保人基本医疗保险基金最高支付限额以上的住院医疗费用。具体由市人力资源社会保障局制订实施方案,报市政府批准后组织实施。

  第二十七条鼓励有条件的居民购买商业医疗保险作为补充,用于支付城乡居民医疗保险起付标准以上的个人自付的医疗费。

第五章 保险关系接续

   第二十八条 参保人在已缴费期间与用人单位建立劳动关系后参加职工医保的,缴交的居民医保费不退;在已缴费期间参加职工医保后又重新参加居民医保的,此期间不再缴费。参保人在已缴费期间不得以个人身份参加职工医保。

第二十九条 住院期间跨险种参保的,起付标准按转换前标准计算一次,医疗待遇分段计算。  

第三十条 参保人退休核定职工医保缴费年限时,其居民医保的缴费年限不视为职工医保的缴费年限。

  第六章 附 则

第三十一条 本办法从201211日起实施。我市原城镇居民基本医疗保险办法及新型农村合作医疗办法同时废止。  

第三十二条 原参加城镇居民基本医疗保险的参保人,其缴费年度由原来的每年的71日至次年的630日,改为每年的11日至1231日。201211日至630日已缴纳的保费,成年人为60元,学生为30元,作如下转换:成年人的60元中,50元自动转为2012年度的保费,余下10元可抵扣2013年度的保费;学生的30元,再补交20元后,转为2012年度的保费。

   第三十三条 城乡基本医疗保险特殊门诊和普通门诊医疗费用保障办法,由市人力资源社会保障局会相关部门另行制定。在新的办法实施前, 20118月前已出台实施的城镇居民基本医疗保险、新型农村合作医疗门诊特定病种和普通门诊办法,各地根据当地实际情况可暂继续执行。

  第三十四条本办法由市人力资源社会保障局负责解释。

 

 

 

 

公开方式:主动公开



主题词:劳动  医保   办法  通知

  送:市委各部委办,市人大常委会办公室,市政协办公室,市纪委办公室,肇庆军分区,市中级法院,市检察院,市依法治市领导小组办公室,省驻肇单位,各民主党派,各人民团体,市属各院校。

肇庆市人民政府办公室               20111116日印发